中国已经逐步进入老龄化社会，老龄化趋势日益严重，庞大的老龄慢病人口是我们不得不面对的一个问题，即他们的疾病如何得到有效而便捷的救治。“医养结合”很好地将疾病诊疗与养老照护有机结合，实现“老有所养，老有所医”，是目前应对老龄化的重要途径。我们通过对公立机构“医养结合”模式的研究为老年人的长期照护问题提供解决途径，为构建重庆市特色“医养结合模式”提供有效建议。
1.重庆市医养结合的重要性
1.1健康中国的重要战略
2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出“没有全民健康，就没有全面小康”。党的十八届五中全会首次提出要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，推进老年医疗卫生服务体系建设，健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务。推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务。习近平总书记在十九大报告中明确指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”再一次明确提出“医养结合”。医疗是养老的基础，要想实现全面健康就必须要有医疗的支持，在健康中国战略下，“医养结合”将是养老服务业发展最大的机遇。公立机构“医养结合”模式的研究为老年人的长期照护问题提供更好的解决途径，为重庆市的健康养老产业发展提供决策参考依据，为构建重庆市特色“医养结合模式”提供有效建议，为实现健康中国战略加油助力。
1.2应对老龄化趋势的需要
我国在21世纪初期便己步入老龄化社会，重庆也不例外，且面临的老龄化社会问题十分严重。据《重庆市人口发展规划（2016-2030年）》统计，65岁及以上老年人口的比重由2015年的12.2%上升到2020年的16%左右，2030年上升到18%左右。总抚养比由2015年的40.17%上升到2020年的45%左右，之后上升到2030年的50%左右，呈升高趋势，人口老龄化程度进一步加深。重庆市无疑已经大踏步进入到老龄化社会，且远远高于国际公认的“65岁老人占总人口的7%”的标准。独生子女一代“四二一”的家庭结构，未富先老的现状让养老压力逐渐增大。老龄化社会衍生出的老年人日常生活照料、疾病期就医、康复期护理等问题日渐凸显。
1.3疾病谱变化的新挑战
近年来，随着社会经济发展、生活方式的转变、严重的环境污染等因素，我国疾病谱发生了巨大的变化，心脑血管疾病、恶性肿瘤、神经系统疾病、内分泌营养及代谢等慢性疾病的发病率持续走高，成为影响我国人群健康的重要疾病。国家卫生部调查报告指出，我国60岁以上老人，慢性疾病发生率占53.9%，且人均患有2～3种疾病。这样的高发病率致使多数老年人在晚年生活中不得不面临着多种慢性疾病的困扰，而慢病就医的反复性给老年人带来很大的不便——他们不得不经常奔波往返于医院就医。而“医养结合”的模式能够很好地解决老年人慢病就医、住院、护理等一系列问题。
1.4健康养老产业发展的需求
《关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，支持有条件的养老机构设置医疗机构;医疗机构要积极支持和发展养老服务;探索医疗机构与养老机构合作新模式。重庆市近年来十分关注健康养老产业的发展，着力打造创新型养老服务模式，推进城市养老服务体系建设。《重庆市老龄事业发展和养老体系建设“十三五”规划》中明确指出要大力发展养老服務企业，形成养老服务产业集群。支持养老服务产业与健康、养生、旅游、文化、健身、休闲等产业融合发展，丰富养老服务产业新模式、新业态。鼓励金融、地产、互联网等企业进入养老服务产业。而“医养结合”无疑给健康养老服务产业提供了一条新的路径。
2.重庆市公立机构医养结合模式
2.1以养老机构为主的模式
该模式是在综合性福利机构的基础上，创建养老机构，为老年人提供基本的医疗与保健服务。目前重庆市建立有第一社会福利院、第二社会福利院、第三社会福利院，均以养老为特色。其中，重庆市第一社会福利院是重庆市民政局作为全市最大的养老工程，是民政部和重庆市政府确定的“国家级示范养老院”项目建设单位，拥有住院床位有400余张。它采用“4+1”全人照顾模式，做到颐养、医疗、护理、康复、人文关怀五位一体。其采取的医养结合模式是在福利院下设了重庆市福康医院，医院根据老年人需求设置了精神康复中心、中医康复理疗中心、内科、中医科等，医务人员尤其擅长老年呼吸内科、心脑血管疾病、精神康复卫生、中医康复理疗等。
2.2以公立医疗机构为主的模式
该模式以大型公立医疗机构为主体，通过发挥公立医疗机构的医疗技术、护理资源、仪器设备而创办的养老机构。目前，重庆市典型的代表为重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心，它是经国家发改委批准、正在运行的全国第一家大型公立医院主办的养老机构，拥有3000张养老床位、1000张医疗床位。青杠老年护养中心依托重医附一院的医师、护师、营养师、社工师、心理咨询师等人力资源、诊疗仪器设备，集医疗、护理、养老、康复为一体，为老年人提供配套生活设施及文化娱乐设施。目前它建立了“养老区慢病康复区重医附一院本部养老区”的内部循环转运机制，根据老年人的身体状况对其进行区域调整，实现内部转运无缝衔接，为老年人生命安全提供有效保障。最具特色的是护养中心内设护理院，是全国大型公立医院部属的第一家护理院，床位500张，开设全科医疗科、内科、康复医学科、中西医结合科、临终眷注科等科室，让老年患者得到持续性护理与康复。
2.3医疗机构与养老机构合作模式
该模式以医疗机构与养老机构签订合作协议为基础，构建医养结合联盟。养老机构提供场地、仪器设备等，医疗机构派出医师及护师提供坐诊、查房、介护、急救等医疗护理服务，免去了老年人生病往返医院与养老院之间的困扰，能及时享受到专业的医疗护理服务。以重庆合展天池老年护养中心为例，它由重庆合展养老产业发展有限公司与重庆市人民医院合作，己建有养老床位700张，医生和护士定期对老年人进行查房，及时了解老年人的身体状况，并及时进行健康评估，建立健康档案，当老年人的病情严重时可享受绿色通道转诊到合作医院救治。合展养老目前己发展有合展至上护理院、合展社工服务中心、合展至善康养中心、合展职业培训学校等多家养老相关机构，是一家真正集享老、医疗、康养于一体的民营高端养老机构。
3.目前存在的问题分析
3.1资金来源与筹款渠道单一，养老金支付不可持续
除家庭承担养老以外，政府成为养老支付的主要主体，养老金主要来源于政府公共财政支出。重庆公立机构开展医养结合的资金主要为政府投入的民生工程，如重庆市第一社会福利院是重庆市民政局作为全市最大的养老工程，重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心由重庆医科大学附属第一医院独资办理。另一主要来源是老年人的入住缴纳的费用。目前重庆老年人的总体收入水平较低，医养结合支付意愿的期望价格主要集中在每月2000元以下。
3.2政策配套具有宏观指导意义，但可操作性不强
2011年《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》提出重点推进供养型、养护型、医护型养老，医养结合模式首次出现在国家层面的政策文件。后来陆续出台的国家政策虽具宏观指导意义，但地方性可操作性强的配套政策尚不能满足养老的客观需求。医疗卫生机构和养老机構分属不同的监管部门导致医养结合机构处于医院和普通养老院之间的“模糊地带”“多头管理”和“多头不管”的局面容易造成医与养的结合缺乏明确的界定，不利于监管及出现问题后追责困难。重庆养老体系建设存在体系不全，机制不活，涉老法规政策系统性、协调性、针对性不强。
3.3人员少、质量不高、床位紧缺
从全国方面看，因待遇不高，前景不明以及社会认可度低导致从事老年服务工作的人员较少。据笔者了解，养老机构招聘的工作人员主要为文化水平较低的4050人员，岗前培训简单，职业生涯过程中培训更多是强调安全与责任问题而非专业化护理培训。而“医养结合”需要大量专业的照护人员，也需配备一定力量的医师、护师、心理咨询师等，这些专业人员的缺乏给目前“医养结合”工作带来一定阻碍。
据预测，到2020年重庆全市60岁以上老年人口将超过800万人，占总人口比重将达到24%意味着每4个人中就有一个老人。截至2017年底，每千名老年人拥有床位数是30.2张，养老床位缺口巨大。
3.4养老机构整体入住率低
据2017年北京养老机构发展调研白皮书显示，养老机构最高收费每月为15500元;平均收费为每月8184元;中低端养老机构的平均收费为每月5876元。以重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心为例，入住的条件是：有代理人，有近三个月三甲医院的体检报告证明病情稳定，生活能完全自理的入住老人每月花费在3000元以上，生活不能完全自理的老人每月花费在7000元以上。费用过高，导致入住率低。而医养结合支付意愿的期望价格主要集中在每月2000元以下。
4.对策与建议
4.1发挥政府主导作用
政府要充分发挥其市场调控、资源整合的主导作用，在资金、政策等方面加大对公立机构医养结合的支持。一是在政府投入的基础上，通过多种途径增加公立机构“医养结合”的资金来源，如建立专业“医养结合”运营管理部门，设立“医养结合”专项基金，通过多方募资为公立机构“医养结合”运营提供充足的资金支持。二是需要强大的保障体系做后盾，在目前的医疗保险制度、养老保险制度的基础上建立长期护理保险制度，填补医疗与养老间的空缺，使得长期卧床需要照护的老年人获得相应的保障，有效降低老年人及全家的经济负担。同时可适当发展商业医疗保险，作为有效补充，健全“医养结合”的保障体系。三是政府应加强医疗、医保、民政等部门的沟通与协调，对公立医疗机构举办“医养结合”开通“绿色通道”，使其能够快速通过卫生准入、获得医保报销等有利政策。四是加强养老行业监管和评估，可参照酒店式星级认证模式，构建权威性认证和评估机构，评估和监管更加突出社会责任、服务标准、人身安全、人文关怀等指标。
4.2明确医养结合枢纽型城市的定位
以“健康为本、服务战略、科创引领、产业融合”为理念，以新业态集群和公共服务平台为重要支撑，加快实施长江经济带和丝绸之路国家战略，以重庆健康高地为枢纽，构建沿海、沿江、沿边与中西部相互支撑、良性互动的医疗格局。
4.3建立医养联合体
以三甲医院为龙头，联合周边有合作意愿的医疗机构、养老机构、公益组织，形成覆盖一定区域的医养联合体。一是构建医养联合体治理体系。在医养联合体内按照现代企业管理架构，采取多方商议投票进行集体决策;在医养联合体内放宽医保定点限制，对于医养联合体内实现优先转诊，实现养老机构和医疗机构之间双向转诊;以居民健康卡为载体，实现门诊挂号、诊疗检查、健康信息等的互联互通，避免重复操作造成的资源浪费;为避免利益冲突，医养联合体的机构间根据服务流程和服务技术含量，实现收益比例分成。
4.4打造特色医养结合产业
以健康产业格局，以高端医疗、健康管理为龙头，以照护康复、健身休闲、养生保健为特色，培育健康产业链，完善创新产业链。用高新技术升级传统医养产业，跨行业整合提升医疗产业核心竞争力，促进技术和产业向价值链高端延伸、向产业结合部推进。
4.5加强专业人才培养
一是建立规范的老年照护专业学校，以及在现有院校中增加老年照护专业，使其全面掌握医疗、护理、保健、康复、照护、心理疏导等专业知识与技能，培养一批高素质的老年照护专业人才。二是要为医养结合专业人员制定配套保障政策，使其有正规执业途径、职称晋升渠道、合理的薪资待遇、学习进修机会等，给予其充分的社会认可度，让“医养结合”领域能够吸引人才、留得住人才。三是建立“医养结合”高端人才联合储备机制，将医生、护师、社工、心理咨询师、生活规划师等纳入人才储备库，建立联动机制，结合多点执业，促进高端人才向“医养结合”机构流动。 |
